X
تبلیغات
درماتولوژی مبتنی بر شواهد - عوارض سیکلوسپورین

درماتولوژی مبتنی بر شواهد

وبلاگ تخصصی در ارتباط با بیماریهای پوست ومو

عوارض سیکلوسپورین

عوارض سیکلوسپورین

عوارض کلیوی

نارسائی کلیه

قلبی عروقی

فشارخون

نرولوژیک

ترمور

سردرد

پارستزی هیپراستزی

پوستی مخاطی

هیپرتریکوز

ژنژیویال هیپرپلازی

گوارشی

تهوع درد شکم

اسهال

عضلانی اسکلتی

میالژی

ارترالژی

اختلالات آزمایشگاهی

هیپرکالمیا

هیپریورسمی(گاهی زمینه ساز تقرس)

هیپومنیزیمی

هیپرلیپیدمی

عوارض کلیوی:

 

نفرولوژیستها میگویند افزایش کراتینین بالای 50% سطح پایه زیر سه ماه قابل برگشت است و به کلیه آسیب نمی رساند.البته در مجامع درماتولوژی تصمیم گرفته شد این عدد به 30%کاهش یابد.به این ترتیب دیگر نیازی به اندازه گیری کلیرانس کراتینین و یا بیوپسی کلیه نخواهد بود.وقتی نئورال در آمریکا توسط FDA تأئید شد FDA پنج درصددیگر ازاین رقم کم کرد.تا هم ایمنی بیشتری ایجاد شود وهم چون نئورال با سیکلوسپورین فرق داشت.با این تدابیر تا حال گزارشی از نارسائی کلیه در بیماران درماتولوژیک وجود نداشته  است.

 

 

هیپرتانسیون:یعنی فشاردیاستولیک بالای 9،که احتمالا ً ناشی از اثروازوکنستراکتیو مستقیم سیکلوسپورین روی عضلات صاف عروق کلیه است.هیپرتانسیون همچنین میتواند ثانویه به اختلال فونکسیون کلیه هم باشد.این عارضه در 27% بیماران ایجاد میشود.اغلب ملایم است وبعداز کاهش دوز قابل برگشت میباشد.حال اگر ایجادشدچه کنیم؟ دلیل بر قطع دارو نیست.یا باید سیکلوسپورین را کم کنیم یا باید داروهای آنتی هیپرتانسیوبدهیم.میتوانیم nifedipine  یا  isradipineبدهیم.چون این دو سطح سرمی سیکلوسپورین راتغییرنمی  دهند. Isradipineبهتر است زیرا هیپرپلازی لثه نمی دهد.دیلتیازم ووراپامیل اصلاً نباید بدهیم.دیوریتیکهائی که باعث احتباس پتاسیم میشوند هم نباید بدهیم.

 

 

خطر بدخیمی:خطر کانسرهای غیرملانومی پوست افزایش میابند.اگر بیشتر از دوسال درمان دریافت کنند حدوداً شش برابر نسبت به جمعیت عادی بالا میرود.

بیشتر این کانسرها نیز SCCاست.اگر ازحداکثردوزدرماتولوژیک یعنی 5mg/kgبالاتر نرویم وزیردوسال سیکلوسپورین بدهیم و بیمار ایمنوساپرسیودیگری دریافت نکند وسالم هم باشد خطرکانسرهای داخلی افزایش نمیابد.

 

 

هیپرلیپیدمی:نسبتا ًشایع است.گام اول رعایت رژیم وافزایش فعالیت فیزیکی است.اگر درست نشد یا دوز سیکلوسپورین را کم میکنیم ویا داروهای کاهنده لیپید تجویز میکنیم.اما یادمان باشد تجویزلواستاتین ودیگر استاتین ها با سیکلوسپورین تداخل داروئی دارد. سیکلوسپورین سطح خونی استاتین ها را بالا برده خطر رابدو میولیز افزایش میابد.

 

عوارض دیگر:پارستزی سردرد ترمورتهوع و بی حالی خودبخود بعداز چندهفته از بین میروند. البته هیپرتریکوز را هم داریم.درموردهیپرپلازی لثه ها باید بهداشت دهان رعایت شود.محدودیت غذائی پتاسیم چاره هیپرکالمی است.منیزیم سرم هم اگر سیکلوسپورین بالای چهار ماه مصرف شود ممکن است کاهش یابد.

 

اندازه گیری سطح سرمی سیکلوسپورین: زیاد فایده ندارد. چون سطح سرمی دارو در افراد مختلف خیلی تفاوت داردو همچنین سطح سرمی با اثربخشی دارو ارتباط مستقیم ندارد.فقط در مواقعی که تداخل داروئی مطرح است واحتمال بالارفتن سطح سرمی سیکلوسپورین مطرح است اندازه گیری فایده دارد.اگر بیشتر از شش ماه سیکلوسپورین داده بودیم اندازه گیری کلیرانس کراتینین کمک کننده است.

 

 

اگر کراتینین بالای 30%سطح اولیه درمان افزایش پیداکرد ،دوهفته بعد دوباره آنرا چک میکنیم.اگر همچنان بالا مانده بود به میزان 1mg/Kg از دوز سیکلوسپورین به مدت دو الی چهار هفته کم میکنیم.اگر کراتینین به زیر 30% سطح اولیه بیمار کاهش یافت دارو را با همین دوز یعنی همان که یک میلیگرم کم کرده ایم ادامه میدهیم.اگر بازهم کراتینین کاهش نیافته بود باز 1میلیگرم کم میکنیم یا اصلاً دارو را قطع میکنیم

 

بهتر است قبل از شروع درمان یک یا دو کراتینین پایه از بیمار داشته باشیم.در یک تا دوماه اول هر دو هفته کراتینین را چک میکنیم. سپس این کار را هر یک ماه یکبار تازمانی که بیمار روی سیکلوسپورین است ادامه میدهیم

بایدبدانیم CBC و LFT زیاد تحت تأثیر سیکلوسپورین قرار نمی گیرند. اما بهتر است در شروع کار چک شوند.

سطح سرمی سیکلوسپورین فایده زیادی ندارد. مگر یک تداخل داروئی در میان باشد واحتمال بالا رفتن سطح سیکلوسپورین در خون باشد.

اگر بیمار بالاتر ازشش ماه روی سیکلوسپورین بود کلیرانس کراتنین باید چک شود.

لیپیدهای خون باید چک شود

سطح سرمی منیزیوم(ممکن است کاهش یابد) و سطح سرمی پتاسیم (ممکن است بالا رود) بطور روتین لازم نیست

 

 

در پسوریازیسی که بسیار التهابی است و یا بسیار مقاوم است بهتر است با حداکثردوز درماتولوژیک یعنی 5mg/kg شروع کنیم.چون اگر بخواهیم با دوز3mg/kg شروع کنیم ،این دوز حتی بعنوان دوز نگهدارنده  در نیمی از موارد پسوریازیس مؤثر نیست. وقتی بیماری کنترل شد هر یک هفته درمیان 1mg/kg کم میکنیم تا به حداقل دوز مورد نیاز برسیم.

درمواردی که پسونسبتاً پایدارپلاک تایپ است است و یا خیلی شدید نیست،میتوانیم با 2.5-3mg/kg شروع کنیم. اگر تا یک ماه بهبودی ایجاد نشد هر دوهفته یکبار 0.5-1mg/kg زیاد میکنیم اما نباید از دوز حداکثر درماتولوژی (5mg/kg) تجاوز کنیم. اما بهرحال شروع با دوز 5mg/kg بهترین نتیجه رادارد.اگر تا سه ماه پاسخ کافی با 5mg/kg نداشتیم درمان را قطع میکنیم.بهتر است درمان را ناگهان قطع نکنیم . بتدریج با یک درمان دیگر جایگزین کنیم.گزرشاتی از  pustular flares بدنبال قطع سیکلوسپورین وجود داشته است.برای آدم چاق باید یک وزن ایده ال را درنظر بگیریم ودوز را محاسبه کنیم.اگر براساس وزن واقعی بیمار بدهیم،ممکن است دوز زیادی داده باشیم.اگر پاسخ کافی وجود نداشت آنوقت دوزرا بتریج زیاد میکنیم وبراساس وزن واقعی محاسبه میکنیم.

برمبنای معیارهای FDA حداکثردوزدرماتولوژیک 4mg/kg است. و حداکتر مدت مصرف یکسال است.اما براساس معیارهای جهانی میتوان تا دو سال ادامه داد.آیا به بیماری که قبلاً سیکلوسپورین گرفته دوباره می توان سیکلوسپورین داد؟ آیا بیماری که با سیکلوسپورین مشکلی ندارد و فشارخون پایدار است و فونکسیون کلیه طبیعی است،میتوان به مدت طولانی ادامه داد؟ یعنی آیا میتوان یک دوز نگهدارنده به مدت طولانی داد؟

 

تبدیل از ساندیمون به نئورال:

البته چون نئورال بهتر جذب میشود،دوزتبدیل ساندیمون به نئورال 5 به 4 است.اما توصیه میشود در تبدیل همان نسبت 1 به 1 را رعایت کنیم.اگر بیماری قبلا ً ساندیمون را خوب جذب میکرده مشکلی نخواهد داشت. اما بیماری که خوب جذب نمی کرده مشکل پیدا خواهد کرد. لذا توصیه میشود هنگام تبدیل بیمار را خوب پیگیری کنیم  ومرتب کراتینین را چک کنیم.همچنین باید مراقب فشار خون باشیم. و بیمار را در فواصل 2 و 4 و 8 هفته آزمایش کنیم.

 

درمان نوبتی  سیکلوسپورین ونئوتیگازون:

برخی داروها در درماتولوژی راه حل سریع هستند،اما برای استفاده طولانی مناسب نیستند.درحالیکه برخی داروهای دیگر بعنوان درمان نگهدارنده مناسبند.بهتر است  سیکلوسپورین بطور آهسته کم شود بجای اینکه سریعا ً قطع شود.مگر اینکه در موارد خاصی مجبور باشیم. چون نئوتیگازون عوارض کلیوی ندارد و سیکلوسپورین  هم   عوارض کبدی ندارد. بعنوان در مان سیکلوسپورین ترتیبی با یکدیگر مناسب هستند.عارضه مشترک آنها بالابردن چربی های خون است.این دو همچنین تداخل داروئی هم ندارند،زیرا توسط آنزیمهای مختلف متابولیزه میشوند. بهرحال   سیکلوسپورین  بعنوان یک quick fixes عالی است. دوز بالای آن بخوبی تحمل میشود،همچنین  قادر است  ضایعات بیمار را پاک کند.دوز بالای آن خوب تحمل میشود. اما نئوتیگازون  بعنوان یک درمان نگهدارنده ایده ال است. نئوتیگازون در طولانی مدت ایمن است.اگر پسوریازیس شدید باشد میتوانیم هر دو را باهم شروع کنیم.

اول نئوال را با حداکثردوز درماتولوژیک 5mg/kg یکماه میدهیم تا بیماری خوب کنترل شود. بعداز 3 تا 4 هفته که مطمئن شدیم بیمار نئورال را خوب تحمل میکند.نئوتیگازون را با دوز25mg روزانه شروع میکنیم.سپس دوز نئوتیگازون را 10 تا 25mg هردو تا چهار هفته افزایش میدهیم .آنقدر افزایش میدهیم تا حدی که بیمار بتواند تحمل کند.در این دوره دوز نئو تیگازون را همچنان در بالاترین حد حفظ میکنیم.وقتی بیماری به میزان قابل توجهی پاک شد(معمولا ً با ماکزیموم دوز درماتولوژیک سه ماه یا کمتر طول میکشد).شروع به کم کردن دوز سیکلوسپورین میکنیم. نباید بیشتر از 1mg/kgدر ماه کم کنیم

 

درمان ترتیبی فتو تراپی و درمانهای سیستمیک دیگر:

بعداز قطع سیکلوسپورین،نئوتیگازون ممکن است برای کنترل بیماری در برخی از بیماران کافی نباشد.در چنین شرایطی فتوتراپی اثرات درمانی نئوتیگازون را افزایش میدهد.بهرحال بخاطر ریسک کانسر نمی توان سیکلوسپورین و فتوتراپی را با هم بکار برد.

اگر بخواهیم از سیکلوسپورین به MTX برویم،هنوز مشخص نیست که آیا میتوان هر دو را یک مدتی با هم داد.وآیااین کار ایمن است؟ازطرف دیگر هردو متابولیسم همدیگر را خنثی میکنند.دفع MTX کلیوی است. سیکلوسپورین که فونکسیون کلیه راکم میکندوکراتینین خون را بالا میبرد منجر به افزایش سطح سرمی MTX میشود.به این ترتیب توکسیسیته هماتولوژیک و کبدی MTXافزایش میابد.بهرحال در بیماران روماتولوژی درمان ترکیبی این دو زیاد داده میشود. و مورد تائید FDAاست. تاکنون مشخص نیست که تجویز همزمان سیکلوسپورین و بیولوژیکها ایمن باشد. بهرحال هردوی آنها اثرات سرکوبگرایمنی دارند.


 

+ نوشته شده در  سه شنبه هفدهم دی 1387ساعت 8:27  توسط دکتر محمد شیزر پور متخصص پوست  |